信任是和谐关系的基本特征和主要内容，信任机制则是促进信任形成的各种因素的运作方式。医患信任是呈现于医患关系中的一种和谐状态，其建立和变动实际上是医患之间一系列信任机制作用的结果。这些机制的形成即与医患双方身处的时代与社会密切相关，也随时代和社会的发展而发生移变。

　　传统社会医患信任大体沿两条路径而实现：一是依靠官方权威，一是运用社会文化资源。所谓“官方权威”，主要指医者有官方医学教育背景或主流知识背景。古代中国官方医学教育萌芽于南北朝时期，形成于唐代。因此“官医”与患者之间实质上首先是因官方权威而建立起医患信任。但中医学以传统文化为理论基础，没有形成知识壁垒，因此唐以降，随着士人阶层对中医学知识的深入了解，“官医”与患者因官方权威而建立的信任不断遭遇挑战。如白居易为治眼疾曾自学医书，“案上谩铺龙树论”，而其诗文中也透漏出四处求医的痛苦和疑虑；苏轼则十分不满当时士人阶层普遍存在的“疑医”风气，反其道而行之，倡导“既用之则信之”的医患信任关系。纵使如此，官医仍然是传统等级社会的优质医疗资源，其官方身份是民间社会可遇不可求、极为重视的信任机制。

　　与官医的权威性信任机制相比，儒医则代表了知识性信任机制。“儒医”一词最早出现于北宋政和七年，其在北宋经历了一个较长的形成过程。儒者习医与医者学儒是为儒医的两大来源。儒医的出现有助于医患之间以医德医术为核心的信任关系建立，毕竟传统社会医者缺乏今日权威的资格认证，整个社会对儒学的尊崇在一定程度上能加强患者对医者医德医术的信任。然而，另一方面，知识阶层对传统医学的了解又同时削弱了他们对医者的信任，如宋代士人普遍求医时隐瞒病情，以此来验证医者水平高低，这种做法极大地伤害了医患之间信任关系的建立，遗患所及，后世也普遍以此试医，害处很大。不过，与之同时，也有诸多民间医者以儒医招牌来招揽患者。因此，宋以降，儒医背景下的知识性信任机制在不同阶层有不同的作用方向。

　　然而，无论是官医还是儒医，这些优质的医疗资源很少能够惠及民间社会。因此，民间社会不得不利用各种社会文化资源来构建医患信任机制，口碑、亲缘、地缘等成为民间社会构建医患信任的主要机制。

　　在民间社会，医者口碑不仅代表一种社会认可，更是医患信任构建的重要机制。医术和医德是医者口碑的重要来源。医术高明是医者最为重要的口碑，也是患者信任医者的根本原因。但因古代中医专业性薄弱及传统社会对道德的重视，医德对口碑信任机制形成的作用同样不容小觑，也是医者取信于患者的重要凭借。因此，历代名医都十分重视医者医德。如唐代孙思邈“大医精诚”、东晋杨泉“夫医者，非仁爱之士，不可托也”，元代曾世荣“富贵贫贱，闻命即赴”，宋代张杲“勿问贵贱，勿择贫富”，明代陈功实“医家五戒十要”、清代叶天士“良医处世，不矜名，不计利”等，这能够给予部分自律的医者积极影响。但传统社会缺少医者同业协会等组织，因此医德仰赖个人修养和追求，并未成为整个医者行业的道德规范和行为约束，这使民间社会经常陷入良医“可遇不可求”的困境。与之同时，行医时间对医者口碑亦有重要影响。《礼记》中既言：“医不三世，不服其药”，世代为医的医者在地方社会更容易得到患者的信任，这形成世医在民间社会的重要口碑，也是医患之间重视和常用的信任机制。

　　口碑之外，亲缘、地缘等也是民间社会医患信任构建的重要机制。“差序格局”是传统民间社会人际信任的基本特征，亲缘、地缘则是影响信任“差序格局”的关键因素，对构建医患间长期的信任起到了非常重要的作用。如明清徽州地区曾出现以族人中的医者为族医的普遍现象，其中亲缘关系利于医患之间的信任无疑是关键因素。此外，民间社会大都是流动性极小的熟人社会，乡里乡亲的地缘关系能产生知根知底的类似亲缘的熟悉感和亲近感，这使本地民间医者更容易与本地患者建立信任关系。

　　对“福医”、“时医”的笃信是民间社会一种比较特殊的医患信任机制。所谓“福医”、“时医”，带有较为浓厚的迷信色彩，他们往往医术一般，但患者及其亲朋却对其有着超乎寻常的信任，因此，若从医患信任强度来看，福医信任机制或为诸种信任机制之首。这种信任机制之所以出现，一方面是因为传统民间社会普遍存在的对超自然力量的敬畏以及对命运无常的无奈，另一方面则是因为民间社会优质医疗资源的匮乏以及民间医者整体水平的有限。

　　与现代社会相比，社会的等级性、“权威信任”的匮乏、医者诊治水平的平庸、信任的“差序格局”、泛道德化的社会传统及神秘主义充斥的精神世界，这些构成了传统社会医患接触时的社会医疗环境。因此，在现代社会以“制度信任”为主流的医患信任机制，在传统社会则并不发达，反而是口碑、人际关系（亲缘、地缘）及福医（时医）等社会文化资源成为民间社会医患信任关系形成的重要机制，权威性（官医）和知识性（儒医）的信任机制只占据很小比重。与之同时，我们也应看到医患信任机制在传统社会实践中运作的复杂性，即很少出现只有一种信任机制发挥作用的情况，更多是不同信任机制的综合运作。如医患接触之前，信任主要来自口碑、人际关系及迷信；医患接触之后，信任主要来自医者的医术和疗效。而不同阶层，不同机制发挥的作用也不同。知识阶层更重接触之后的医德医术，体现了他们更为理性谨慎；普通民众则更易受到人际关系及迷信思想的影响，这是亲缘、地缘及福医始终能在民间社会医患信任中产生作用的重要原因。因此，作为医患之间信任构建的机制，医德、医术、人际和信仰在不同的历史时期、同一时期的社会的不同阶层，发挥的作用是不同的，甚至可能出现几种机制交替发挥作用或几种同时发挥作用的情况。时至今日，现代医学教育的发展为医患关系的“权威信任”提供了坚实基础，但亲缘、地缘等多元医患信任机制依然存在。这是当前构建医患信任机制可资利用的传统医疗文化资源。（ 史伟 单位：新乡医学院健康与社会研究中心）