医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，医保基金的使用主体多、链条长，监管工作面临严峻挑战。如何创新医保基金的监管方式，成为我国医疗保障领域的一个重要课题。

　　作为国家医保基金监管方式创新试点城市，安阳市积极作为、勇于创新，在建立第三方考核评价体系、建设医保执法信息化平台等方面取得积极成效。

　　本文从创新监管模式、智能管控、规范运营、结果导向等四个方面重点介绍安阳市在推进医保基金监管方式创新试点工作过程中的典型做法与创新手段,为进一步提高我国医疗保障基金监管方式创新水平提供实践经验。

　　一、多方参与，创建新型监管模式

　　（一）建强专业监管体系

　　制定《安阳市定点医药机构网格化监管实施方案》，建立横向到边、纵向到底的监管网络，构建了医疗保障基金无盲区和无缝除监管格局。配强监管队伍，从市场监管局划转10名执法人员从事医保基金监管执法工作。

　　（二）引入第三方监管

　　将引入第三方项目与承办城镇职工大病保险业务经办捆绑招标，制定《第三方审核服务中心管理考核办法》《第三方审核服务中心操作规程》，将第三方审核服务成效与费用挂钩，明确第三方参与监管的职责和界限。2020年7-12月，通过第三方建立数据模型并初步锁定违规线索，经核实追回医保基金1352万元。

　　（三）构建社会监督机制

　　制定《引入社会力量参与监管试点工作方案》，组建监督员队伍，聘任市人大代表、政协委员、教师、公安、律师、基层干部等20名人士为医疗保障社会监督员，参加打击欺诈骗保专项治理等行动。

　　（四）探索建立医保评审裁定机制

　　安阳研究制定《安阳市医疗保险第三方评审裁定管理办法》，由独立于行政机关的第三方组织实施，评审专家实行“统一标准、管用分离、随机抽取”的管理原则，对定点医疗机构申诉的有关诊疗争议行为进行评审裁定。

　　二、智能管控，提升监管工作效能

　　（一）推进智能审核

　　制定审核规则和审核流程，建立覆盖全市的医保智能审核系统，覆盖险种包括职工医保、居民医保、大病保险、生育保险。

　　（二）在线实时监控

　　将医保审核监管由事中事后审核转变为事前提醒，根据本地区基本医疗保险“三大目录”、临床诊疗规则库等，制定诊疗标准数据库、政策知识库、规则库，首批实行实时监控的15家二级以上医疗机构全部上线。

　　（三）加强数据分析

　　根据每季度定点医疗机构违规情况和违规模块形成基金运行风险预警报告，每年度对全市的医保基金支付情况、违规情况进行大数据分析。同时，为适应按疾病病种相关分组付费（DRG)支付方式改革，智能审核添加了住院期间转嫁医疗费用、分解住院等审核规则，对该付费模式下的违规单据进行预先甄别。

　　三、规范运营，促进医药机构自律

　　（一）扎实开展信用评价体系建设

　　制定《关于加快推进医疗保障信用体系建设工作方案》《安阳市医疗保障信用管理办法》等文件，对定点医院、零售药店等信用进行年度评价。

　　（二）建立信用承诺制度

　　全市定点医药机构法人签订承诺书528份，医保医师签订承诺书3502份；将评价为A级的99家定点医疗机构、366家定点零售药店列入红名单管理，并推送至“信用中国(河南安阳）”信用平台。

　　（三）制定信息披露制度

　　制定《安阳市医疗保障信息披露制度》，明确医疗保障信息披露的范围和内容、组织管理、披露形式、披露时间等要求，并建立责任追究制度及信息披露考核制度。四是建立投诉举报机制。制定《安阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》，规范投诉举报受理范围、奖励标准和处罚种类等相关内容，并及时兑现奖励资金。

　　四、结果导向，注重改革工作实效

　　（一）医保基金安全更有保障

　　2021年安阳全市参加基本医疗保险434.25万人，医疗保险基金收入49.94亿元，支出40.62亿元，当期结余9.32亿元，累计结余51.57亿元，其中，统筹基金累计结余26.16亿元。基金收支总体平衡、略有节余。

　　（二）医保基金使用更趋合理

　　2020年安阳全市参保职工在39家公立医院住院8.1万人次，较上年下降4.17%;住院医疗总费用8.5亿元，较上年下降2.33%元；次均住院医疗费用为10495.77元；住院药品费用2.3亿元，较上年下降9.65%;药占比为27.67%,较上年下降7.5%。市区14家试点医院，2021年住院次均费用较2020年下降4.53%。2020年度总体结算率100%，最高为110%，最低为95.14%，有6家超过100%。2021年度初步核算，总体结算率高于100%。

　　（三）医药服务行为更为规范

　　2019年至2021年底，安阳全市共违法违规处理1961家，其中限期整改884家，通报批评161家，暂停医保142家，解除医保48家，行政处罚34家，追回医保基金9473.01万元，行政处罚257.75万元，移交司法机关27起，有力规范了定点医药机构的服务行为。

　　【作者：宋涛 李学华 单位：安阳市医疗保障局】