为深入推进“河南省乡村医疗卫生体系发展建设研究”，通过采取听取汇报、走访座谈、现场考察等形式，深入基层，了解实情，坚持问题和需求导向，充分听取基层干部群众的意见建议，就乡村医疗卫生体系进行了实地考察调研，对河南省乡村医疗卫生体系基本情况、发展状况、困难问题进行梳理，并针对问题提出了对策建议。

　　一、基本情况

　　河南省卫生健康委提供的数据显示，截至2022年，全省共有乡镇卫生院2007个，村卫生室59974个。乡镇卫生院在职人员120969人，其中卫生技术人员99785人，占比82.49%；有执业（助理）医师共45449人，有注册护士30441人。村卫生室共有注册在岗乡村医生118300人，其中执业（助理）医师38334人。

　　二、发展现状

　　近年来，省委、省政府和相关部门认真贯彻落实习近平总书记关于卫生健康工作重要指示批示精神，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，紧紧围绕深化医改目标和健康中国战略、乡村振兴战略总体部署，不断完善政策措施，加强乡村医疗卫生服务体系、人才队伍建设，推动县域医疗卫生服务均等化，农村居民医疗卫生服务的公平性、可及性、获得感不断增强。

　　一是服务条件不断完善。先后出台、接续实施贫困地区基层服务能力提升和基层医疗卫生机构建设两个三年行动计划，基层医疗机构基础设施、服务环境明显改善，诊疗设备提档升级，全省47.64%的乡镇卫生院实施“6S”管理，彩超、DR、全自动生化仪基本成为标配，35.66%配置了CT或MRI（核磁共振）等高端设备，改变了乡村医疗机构环境脏乱差、设备低档次的落后状况。

　　二是服务能力不断提升。全省所有乡镇卫生院服务能力达标，有46所乡镇卫生院通过二级综合医院评审，一些乡镇卫生院突破性开展腔镜手术、血液透析、安宁疗护等新技术新业务。2022年度卫生健康统计年报显示，全省乡镇卫生院、村卫生室门急诊人次占比48.27%，诊疗人次占比48.68%；2021年度门急诊人次占比高于同期全国平均水平19.33个百分点，高于中部地区10.15个百分点。

　　三是人才队伍不断优化。持续实施基层卫生人才工程取得显著成效，基层卫生技术人员学历层次、职称结构明显改善。本科以上学历占比较2015年提高12.26个百分点，中高级职称占比提高了6.36个百分点。每万常住人口全科医生达到2.53人，平均每个乡镇卫生院有6名注册全科医生。2010年起，河南省开展订单定向全科医生培养工作，从高考生中招录为基层定向培养的全科医学生，毕业后到乡镇卫生院工作，双方以协议的形式约定，在基层服务不少于6年（含3年规范化培训），大学期间学费、住宿费全免，每月补助生活费。定向全科医生在完成5年院校教育及3年规范化培训后到基层履约，截至2022年已有3073名订单定向全科医学生到乡镇卫生院履职，平均每个乡镇卫生院拥有1名相当于全科专业硕士研究生学位的高层次全科医学人才。

　　四是运行机制不断完善。先后出台完善基层机构收入分配机制和激励保障政策的意见，建立了与县级公立医院收入水平相衔接的绩效工资总量增长机制，基本打破了“十二五”时期形成的绩效工资总量难突破、结构不合理的政策瓶颈，一些基层骨干人才收入水平甚至超过县级同行。

　　五是基本公共卫生服务质量不断提升。人均基本公共卫生服务经费补助标准从2015年的40元提高到2023年的89元，服务内容、覆盖范围和受益人群不断扩大，促进了均等化，增强了可及性，提升了群众健康获得感和满意度，为河南省居民健康状况改善、健康素养水平提升发挥了普惠性、基础性作用。

　　六是家庭医生签约服务全面推开。签约服务从试点探索到全面覆盖，从扩面提速到提质增效，政策措施不断完善，服务模式不断创新，服务内容不断丰富，服务质量不断提升，3万多个家庭医生团队走进城乡社区和田间地头，担负起群众健康“守门人”角色。

　　七是乡村医生队伍建设进一步加强。省政府先后两次印发加强乡村医生队伍建设的实施意见，相关部门出台具体政策，明确村卫生室建设主体责任，解决老年村医生活补助、在岗村医收入待遇、养老保险，以及村卫生室基本运行经费、乡村医生业务培训等问题，开创了财政补助村卫生室基本运行经费和在岗村医实行“乡聘村用”、参加职工养老保险的历史，允许大专以上医学毕业生免试申请执业注册，加快乡村医生新老更替。截至2022年，全省纳入“乡聘村用”并由财政资助参加职工养老保险的乡村医生有7935人，其中驻马店全市1364人、新乡全市1286人、济源142人，洛阳偃师、洛宁、宜阳333人，郑州中牟165人。全省公有产权卫生室占行政村的比例达到73.11%，具有执业助理医师以上资格乡村医生占比达到35.54%，大专以上学历占比达8.90%，中专以上学历占比达66.51%。2022年全省累计招录大学生村医225人。

　　三、困难问题

　　对标高质量发展要求，对标群众期盼和先进地区，河南省乡村医疗卫生体系发展水平还有不小差距，一些地方对乡村医疗卫生健康工作的重要性认识不够，对“以基层为重点”领悟不深、理解不透、落实不力，城乡区域发展不平衡、不充分的问题还比较突出。

　　一是投入保障不足。按照财政事权划分，基层机构的投入主要由市县政府负责，但多数地方政府财政投入不及时、不到位。据统计，全省仅有22个县（市、区）落实乡镇卫生院在编人员经费全供政策，全省政府办基层医疗卫生机构财政补助收入占比仅为32.6%。国家卫生健康委通报显示：河南省政府办基层医疗卫生机构财政补助收入占比、职工年均财政补助收入、职工年均工资收入等指标，均处于全国最低位次。

　　二是基础设施薄弱。按照河南省基层医疗卫生机构建设三年行动计划明确的建设标准，目前全省还有823个乡镇卫生院未实现基础设施标准化，212个卫生院没有DR，43个没有彩超，80个没有全自动生化分析仪，1696个没有胃镜，394个没有急救型救护车，1430个没有医用电梯，264个没有污水处理设施。设施设备的简单落后影响了对常见疾病的准确诊断，影响了基层群众对乡村医疗机构的就医体验和对基层医生的信任度。

　　三是人才短板突出。除了城乡差距大、发展空间有限、工作条件艰苦等客观因素外，地方政府对基层医疗卫生机构投入保障机制和薪酬激励政策落实不到位，加之县级及以上医院快速发展，需要更多来之即用的人才，以致基层医疗机构考取执业医师、晋升中级以上职称的骨干人才不断流失，基层人才引进难、下沉难、留住更难问题越发突出。据统计，2017年至2022年，全省乡镇卫生院共流失骨干人才10521人，其中中级职称2029人、高级职称484人。全省乡镇卫生院卫生技术人员中，高级职称人员占比仅3.75%，中级职称占比18.28%，与高级职称占比16%、中级职称占比45%的规定结构比例相去甚远。

　　四医保政策不配套。对基层实行医保基金总额控制甚至逐年下调，常用药品限制基层使用，不少地方对基层开展手术不予报销甚至予以处罚，基层医疗机构普遍不敢收治病人或者留不住病人。据医保补偿数据统计，居民医保患者在乡级医疗机构的住院人次占比从2008年的56.78%下降到2021年的20.52%，住院医保基金占比从2008年的30.86%下降到2021年的9.80%。2022年，有57个县（市、区）没有落实村卫生室一般诊疗费或签约服务费，平均每个门急诊人次仅支付一般诊疗费或签约服务费3.61元（规定标准每人次7元）。

　　五是乡村医生后继乏人。由于乡村医生“半农半医”的身份问题没有得到解决，长期以来没有退休养老保障制度，虽然河南省对退出老年村医给予每月300元的生活补助，但普遍反映标准过低。当前广大乡村医生普遍感到收入无尊严、老年无保障，没有职业荣誉感，在岗乡村医生老龄化严重，后继乏人问题突出。

　　四、对策建议

　　针对当前乡村医疗卫生服务体系建设存在的困难和问题，结合乡村振兴、健康中国、应对人口老龄化战略（以下简称“三大战略”）总体部署，为更好落实新时代党的卫生健康工作方针和基本医疗卫生与健康促进法律法规，现提出以下建议：

　　（一）强化党的领导，加强各级党委政府对乡村医疗卫生体系的领导责任

　　乡村是解决农民群众看病就医难题的最先一公里，也是卫生健康各项政策落实落地的最后一公里。在整个分级诊疗体系中，基层是网底，网底牢则体系强，网底不牢则地动山摇。中央明确了“以基层为重点”的卫生健康工作方针，并以法律条文予以固定，习近平总书记多次指示要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉。针对当前城乡发展不平衡，基层卫生投入不足、人才短缺、服务能力不强问题仍然突出，建议建立体现“以基层为重点”的组织领导机制，强化党对乡村医疗卫生工作的全面领导，把乡村医疗卫生工作摆在乡村振兴的重要位置，作为五级书记抓乡村振兴的重要内容，各级党委政府每年听取一次乡村医疗卫生工作情况汇报；建立乡村医疗卫生体系健康发展督导评估机制，加强对市县级党委政府政策保障、经费投入、服务体系和人才队伍建设等重点任务进展情况的综合督导评估，作为乡村振兴有关督查考核的重要内容。

　　（二）强化县域统筹，推进医疗卫生资源扩容下沉

　　以人财物等实质统一管理和医保基金实质打包付费为标志，全面推进紧密型县域医共体高质量运行，强化县域内资源统筹，调动医共体牵头医院提升诊疗水平、拉动县外转诊回流县域，推动人才、技术下沉和常见病下转的积极性，推动医疗卫生资源均衡布局、扩容下沉。根据中央出台的有关文件精神，建议结合河南省“十四五”公共卫生体系和全民健康规划，着重在以下几个方面实施攻坚行动，一是省级支持300所中心乡镇卫生院提质升级。根据人口、交通、经济发展等因素，在县（市）城区之外，参照二级综合医院标准，在全省遴选300所中心乡镇卫生院建成县域医疗卫生次中心，基本达到二级综合医院服务能力，具备全专结合、医防结合、中西医结合、医养结合、安疗结合服务功能。二是市县级支持1000所薄弱乡镇卫生院补短达标，强化基本公共卫生和基本医疗服务功能，达到国家及河南省规定的建设标准和服务能力标准，培育打造500个各具特色创新发展实践样板。三是县级支持村卫生室公有化标准化建设。按照政府建设、乡镇卫生院管理、乡村医生无偿使用原则，强化县级政府主体责任，依托村党群服务中心建设公有产权村卫生室，常住人口少、服务半径小、交通便利的相邻行政村可合建中心村卫生室，不适宜单设卫生室的行政村应保留固定服务场所。四是加快医学信息技术在乡村的普及应用。推动医学（含中医）人工智能辅助诊断系统在乡村医疗卫生机构的配置应用，助力家庭医生（团队）开展常见病诊疗和慢性病健康管理，提升乡村医疗卫生服务数字化、智能化水平。五是加强县域医共体监管考核，将指导基层、下沉服务、接收基层医务人员免费进修作为县级以上公立医院的基本职责，实行关键指标（县域内门诊及住院病人流向、医保基金县域内支付率、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等）监测评价与排名通报制度，引导医共体内人才、技术和常见病患者下沉。

　　（三）强化主体责任，落实地方政府投入保障机制

　　促进乡村医疗卫生加快发展，从中央到地方五级政府都有责任，但主体责任在市县两级。建议在两个方面进一步明确地方政府投入主体责任，一是明确政府办乡镇卫生院公益一类财政保障政策和“两个允许”的具体内涵，建议明确将在编人员基本工资、“五险一金”所需资金纳入县级财政年度预算，按月拨付发放，在编人员的绩效工资、非在编的人员经费通过服务收费补偿，在未达到县级公立医院绩效工资平均水平前，对乡镇卫生院绩效工资总量不予限制；允许乡镇卫生院突破现行事业单位绩效工资调控水平，自主决定内部绩效工资比例，允许将当年收支结余的60%以上用于增发奖励性绩效。二是明确将政府办乡村医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，足额纳入县级财政预算，地方政府新增财力和卫生健康基本建设投资增量优先向乡村医疗卫生领域倾斜，将乡镇卫生院、村卫生室建设纳入政府债券、土地出让金支持范围，建立政府主导的多元化资金保障机制。同时，积极争取中央财政支持，加大省级统筹支持力度，体现政策导向，促进均衡发展。

　　（四）强化医保引导，建立有序就医分级诊疗格局

　　基本医保制度在“三医联动”机制中发挥着非常重要的支撑引导作用。建议充分发挥医保政策在引导分级诊疗、规范医疗行为、控制医疗费用、统筹各方利益等方面的杠杆作用。完善基本医保大病统筹、门诊统筹相关政策和转诊转院管理办法，加大医保基金对基层首诊、签约服务、慢病管理、远程医疗服务等政策的支持力度，引导参保患者在门诊就诊、到基层住院，推动建立常见病、慢性病基层首诊制度，赋予基层全科医生首诊责任和转诊审核权限，引导形成合理就医理念和有序就医秩序。

　　（五）强化改革创新，增强乡村医疗卫生体系内生动力

　　一是拓展基层医疗机构服务范围。在床位规模、医疗装备、诊疗科目、药物目录、医保支付等方面，梳理调整制约基层医疗服务能力的政策措施，允许符合条件的乡镇卫生院备案开展限制类医疗技术，允许具备人员资质和设备条件的村卫生室登记相应诊疗科目，并将符合规定的诊疗费用纳入医保基金支付范围。二是完善职称晋升倾斜政策。在乡镇卫生院增设护理类基层高级职称，在规定结构比例内，允许基层医疗卫生机构自行设置高、中、初级专业技术岗位，允许符合晋升条件的基层医务人员申报高一级技术职务，允许基层医疗卫生机构直接聘任考试、评审通过的中、高级职称医务人员。三是盘活用好县域编制资源。以县为单位每5年动态调整乡镇卫生院人员编制总量，盘活用好存量编制。对取得医学类本科以上学历和中级以上卫生专业技术职称的在岗编外人员，可按照有关规定简化程序、优先聘用，确保纳入事业单位编制管理，到2025年将乡镇卫生院空编率降低到5%以下。四是提升乡村医疗卫生信息化水平。以区域平台建设为基础，统一卫生健康信息标准，推进县域人口信息、电子病历、电子健康档案和公共卫生、家庭医生签约服务信息互联互通。

　　（六）强化人才支撑，稳定优化乡村医疗卫生人才队伍

　　一是完善人才激励政策。乡镇卫生院对注册全科执业医师、全科执业助理医师（含中医类别）岗位津贴分别按每人每月不低于600元、300元的标准发放。对在乡镇卫生院工作的全日制本科以上学历初、中、高级注册全科医师（含中医类别），县级财政再给予每人每月不少于1000元、1500元、2000元专项补助（特岗全科医生按政策落实）。二是加强县域医疗卫生人才统筹配置和管理，推行县管乡用、乡聘村用，乡村医疗卫生机构公开招聘医学专业大专以上学历毕业生，可以按引进紧缺人才简化招聘程序。医学专业高等学校毕业生到乡村两级医疗卫生机构工作，按规定享受国家助学贷款代偿政策。支持在岗乡村医生考取执业（助理）医师资格。三是完善乡村医生养老保障。全面推行乡聘村用制度，对符合规定条件、具备执业（助理）医师资格的乡村医生，纳入乡镇卫生院统一管理，签订劳动合同，按照有关规定参加企业职工基本养老保险、职工基本医疗保险等社会保险，县级财政按规定予以补助。其他乡村医生可以社会灵活就业人员身份自愿参加企业职工基本养老保险、职工基本医疗保险等社会保险，有条件的地方可以结合实际给予适当补助。对未纳入财政资助参加养老保险的乡村医生，按规定落实老年乡村医生生活补助。

　　(作者：崔天意，单位：中山大学国际金融学院)